青海省门诊特殊病慢性病相关政策
一、病种类型
目前，青海省门诊特殊病慢性病病种统一为两类26个病种，一类4种，二类22种，种类和待遇分别见附表1和附表2。
附表1：门诊特殊病慢性病病种目录
类别 | 病种名称 |
一类疾病 （四种） | 1.血友病 2.恶性肿瘤(含淋巴、白血病) 3.慢性肾功能衰竭 4.组织器官移植术后排异治疗 |
二类疾病 （二十二种） | 1. 丙型肝炎 2. 慢性阻塞性肺疾病 3. 慢性肺源性心脏病 4. 慢性风湿性心脏病 5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 6. 慢性乙型肝炎 7. 系统性红斑狼疮 8. 类风湿性关节炎(含幼年特发性关节炎) 9. 慢性肾炎 10. 脑血管疾病后遗症 11. 精神与行为 障碍 12. 痛风 13. 肝硬化 14. 癫痫 15. 结核病 16. 再生障碍性贫血 17. 帕金森病 18. 消化性溃疡 19. 阿尔茨海默病 20. 脑性瘫痪 21. 糖尿病 22. 高血压 |
二、办理流程
1、病历资料：提供近2年内由二级及以上医院出具的与申请病种相关的出院记录、诊断证明、检验检查报告单等。无住院史的门诊患者需提供近2-3年内的门诊病历及检查报告。
2、选择定点医疗机构：参保人员可自主选择具有门诊慢特病待遇认定资格的定点医疗机构。
3、医疗鉴定：由定点医疗机构的专科医生根据申请病种的认定标准，对提供的病历资料进行审核和评估，若符合办理条件，需填写《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》（可在定点医疗机构或青海省医疗保障局官网下载）。
4、审核与认定：把填好的认定表和病历资料交至医疗机构医保经办窗口进行复核，确认无误后经办人员将病历资料按要求上传至局方医保系统。
5、享受待遇：医保局系统审核通过后，患者自规定时间起可享受相应的慢病门诊报销待遇。
三、报销待遇
1、一类病种保障政策：
参保职工和城乡居民在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按照各统筹地区职工和全省城乡居民医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。
2、二类病种待遇支付政策：
医保类别 | 支付政策 |
城乡居民基本医疗保险 | 1. 起付标准：参保城乡居民年度累计起付标准为200元。 2. 报销比例：参保城乡居民政策范围内的门诊医疗费用，三级定点医疗机构报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构报销比例为70%。 3. 统筹基金最高支付限额：丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病每人每年最高支付限额为5000元；其他病种每人每年最高支付限额为3000元；同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加1000 元。 |
职工基本医疗保险 | 1. 报销比例：参保职工在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含1000元）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。 2. 统筹基金最高支付限额：丙型肝炎每人每年最高支付限额为20000元；其他病种每人每年最高支付限额为5000元；同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元。 |
四、温馨提示
1、慢特病办理为一站式服务，在医疗机构办理后不必再去医保局审批。
2、在青海省各级医疗机构门诊行慢特病相关的检查、检验、治疗及开具药品时可享受相应报销待遇。
3、当患者同时患有一类和二类特慢病时，因报销待遇不同需分次结算。
4、住院患者不享受慢特病报销待遇。
5、药店购药不能享受慢特病报销待遇。
6、绑定共剂账户后不能办理慢特病，解绑后方可办理。
7、注销慢特病待遇需在当地医保局申请办理。
8、当年的报销待遇截止至12月31日，不能累计使用。
五、异地就医患者待遇相关政策
1、目前有五个病种可以享受异地就医直接结算待遇：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗。
2、 适用人群：在参保地已完成慢特病待遇资格认定，并办理门诊慢特病异地直接结算备案手续的参保人员。
3、 报销政策：门诊慢特病异地直接结算待遇政策执行“就医地目录，参保地政策”，即：医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。
4、哪些地区和医院可以享受异地直接结算：开通门诊慢特病直接结算地区和定点医疗机构即可，具体可到“国家医保服务平台”APP查询。