青海省医疗保险单病种付费办法
关于印发《青海省医疗保险按病种付费办法（试行）》的通知
各市、自治州人力资源社会保障局、发展改革委、卫生计生委，全省基本医疗保险各定点医疗机构：
根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（青政办〔2017〕182号）等文件精神，结合我省实际制定了《青海省医疗保险按病种付费办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：青海省医疗保险按病种付费办法（试行）
青海省人力资源和社会保障厅
青海省发展和改革委员会
青海省卫生和计划生育委员会
2017年11月21日
青海省医疗保险按病种付费办法（试行）
第一条为进一步深化全省医药卫生体制改革，建立完善激励与约束并重的医保付费制度，引导各级定点医疗机构加强自我管理，自我约束，合理控制医疗费用，减轻群众就医负担，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险付费方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家发改委、卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）、省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（青政办〔2017〕182号）等文件精神，在前期试点、广泛调研的基础上，综合考虑医保基金承受能力和参保个人负担等因素，结合全省实际，制定本办法。
第二条本办法适用于全省职工和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称：参保人员）在三级、二级、一级定点医疗机构按病种住院费用的医保结算和管理。
第三条按病种付费是指参保人员在定点医疗机构住院治疗中以病种为计价单位，由社保经办机构按具体病种和付费标准与定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗病症。
第四条病种管理遵循病种准入、费用协商、低水平起步、动态调整的原则。实施的病种根据需要适时补充，付费标准考虑医疗成本、医疗价格和物价变动等因素，结合具体病种实际付费情况确定，并适时调整。
第五条以病种医疗费用的历史数据为依据，省社会保险服务局统一与各定点医疗机构充分协商并确定三级定点医疗机构的病种付费标准。经省级卫生计生部门批准在二级、一级定点医疗机构开展服务的疾病且在病种目录的，其付费标准在三级定点医疗机构的基础上分别下浮20%、40%（病种目录及付费标准见附件1）。
第六条在三级定点医疗机构开展日间手术试点工作，并将确定的日间手术纳入按病种结算范围（日间手术病种目录及付费标准见附件2）。日间手术是指参保患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入院、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
第七条日间手术按具体病种、术式等确定病种付费标准。定点医疗机构要严格执行病种临床路径、流程和管理措施，凡实施日间手术管理的病种，以普通住院方式管理并上传信息的医疗费用，医保基金将不予支付。
第八条病种医疗费用包括参保人员住院期间所发生的各项医药费用支出，即从参保人员确诊入院，按规定诊疗规范达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医用耗材等各种费用，不得将检查、检验、治疗、药品等费用转为门诊收费。
第九条参保人员病案首页（或出院证）所示第一诊断及治疗方式符合病种目录的，一律按病种管理并按付费标准结算。城乡居民6岁以下儿童的病种治疗费用在付费标准上提高30%。
第十条符合以下情形的可退出病种结算管理。凡退出结算管理的，需由定点医疗机构主治医师书面说明情况，经科室主任、定点医疗机构医保部门审核后，及时报参保地社保经办机构登记核准。未予核准的仍按病种付费标准结算。
（一）第一诊断未进行实际性治疗转诊转院的；
（二）第一诊断符合病种目录但未按对应方法治疗的；
（三）其他原因需退出病种结算管理的（需具体说明情况）。
第十一条符合病种目录的住院患者要严格控制其病种的变异率，病种变异率以年度结算周期为单位，应控制在病例总数的10%以内(变异率＝退出病种例数/病种病例总数)。
第十二条病种医疗费用的结算。病种医疗费用由相应的医保统筹基金与参保人员共同承担，其中医保统筹基金包括职工医保的基本医疗保险、大额医疗费用补助、公务员医疗补助和职工大病保险；包括城乡居民医保的基本医疗保险和大病保险。
（一）个人承担费用：参保人员个人医疗费用按住院实际总费用结合参保险种、定点医疗机构级别与报付比例，承担现行医保政策规定的起付线，药品、诊疗项目、医用耗材等所有应由个人支付的政策范围内自付和政策范围外自费费用。个人承担部分由定点医疗机构在参保人员出院时收取；
（二）统筹基金承担费用：以具体病种支付标准为依据结算，落实“超支不补、结余奖励”原则，具体额度为付费标准减去个人承担部分的差额部分；其中住院总费用高于付费标准的超支部分由定点医疗机构承担，低于付费标准结余部分作为奖励拨付定点医疗机构；
（三）统筹基金承担及结余奖励部分由经办机构按月与定点医疗机构结算。拨付结余奖励部分由各类基金按费用构成占比分担。
第十三条自然临产阴道分娩、计划性剖宫产、产钳助产分娩、胎膜早破（足月）行阴道分娩4个病种属城镇职工生育保险支付范围，其付费标准按病种管理，医疗费用结算方式仍按原规定执行。
第十四条医保付费病种及标准根据病种收费标准等情况，综合考虑病种实际医疗费用、医保统筹基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构进行协商谈判后合理确定，符合医保付费的病种应严格按相应的付费标准结算。逐步发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力，控制不合理费用增长，降低群众个人负担。
第十五条付费病种目录及标准是社保经办机构与定点医疗机构医疗费用结算方式改革的措施之一，不涉及参保人员待遇调整，不影响其正常享受医保待遇，不增加个人负担。病种结算医疗费用纳入各定点医疗机构年度总额控制指标管理，包含病种结算费用在内的医保统筹基金支付费用不得突破确定的年度总额控制指标。
第十六条定点医疗机构要严把出入院关，既不能将未达入院指征的参保人员收治住院，也不能推诿拒绝符合住院标准的参保人员。同时，对未达出院指征的参保人员不得提前出院或自费住院，对符合出院标准的要及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十七条定点医疗机构要严格执行病种目录及付费办法，不得弹性化、选择性执行病种目录。将符合病种目录的疾病转为“非病种付费疾病”或将不符合病种目录的疾病纳入按病种结算的医疗费用医保基金不予支付。
第十八条定点医疗机构应按照临床诊疗规范及相关管理规定，开展医疗服务工作，并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费”的医疗服务规范，保证医疗质量，确保医疗安全。对各定点医疗机构降低指征入院、推诿病人、减少服务量、转为门诊缴费或药店购药等违规行为，将依据相关规定予以处理。
第十九条社保经办机构将完善医保信息管理系统，建立病种管理结算模块，进一步加强对病种付费的管理服务。参保人员自费率、病种变异率情况将纳入年终清算统一进行考核，加强对各定点医疗机构执行病种结算及付费标准情况的专项统计分析，对不按管理规定上传病种及费用信息、病种变异率超标等情形，结合实际予以相应经济处罚，对按病种结算管理不落实或执行不力的，报请省医改领导小组予以相应处理。
第二十条各级社会保险经办机构要进一步加强按病种付费医疗服务行为的监管，适时进行相关检查；要加强病种结算管理，按照结余奖励、超支不补的原则及时结算医疗费用。对病种付费的具体管理措施要列入《医疗服务协议》，并依据《医疗服务协议》对按病种结算情况实施跟踪管理。
第二十一条本办法自印发之日起执行，由省人力资源社会保障厅负责解释。
2.青海省医疗保险日间手术病种目录及付费标准（试行）